聚焦群众“急难愁盼” 灌南医保书写民生保障新答卷

2025年作为“十四五”规划收官之年，灌南县医保局深耕改革创新、基金监管与服务优化三大领域，圆满完成年度目标任务。站在“十五五”规划开局的关键节点，该局锚定高质量发展方向，明确智慧赋能、全程监管等四大重点，持续筑牢全民健康保障网，让医保惠民的阳光照亮城乡每个角落。

便民服务提质增效，群众获得感持续升级。以全省首批“15分钟医保服务圈”示范县建设为契机，灌南县构建起县、镇、村（社区）三级联动的医保服务网络，11个乡镇全部建成标准化医保服务站，238个行政村便民服务中心及多家医疗机构、银行网点均开设医保服务窗口，实现参保登记、异地就医备案等高频业务实现“家门口办理”。针对老年人、残疾人等特殊群体，三级帮办代办体系累计服务近3万人次，提供“预约办、上门办”暖心服务，基层服务网点经办业务超5000人次，切实解决特殊群体办事难题。智慧医保建设成效显著，智能语音客服日处理咨询200余个，接听率100%；集成16项高频事项的“一平台办理”模式与“灌南医保”掌上平台、江苏医保云APP形成互补，34项医保经办服务事项100%实现“网上办、掌上办”，大幅提升服务效率。通过“理论+案例”模式开展10余场“医保微讲堂”培训，窗口全面推行“综合柜员制”，实现“取一次号、排一次队、一次办结”，窗口服务专业化水平显著提升，群众办事等待时间有效缩短。

改革创新多点突破，释放政策惠民红利。在支付方式改革方面，全县26家定点医院全面落实DIP付费改革，借助38名专家精准核减不合理医疗费用约30万元，有效引导医疗机构规范诊疗行为、合理控制成本，推动医疗费用理性增长，切实降低群众个人负担。民生政策落地见效，基金“预拨+快结”模式累计拨付预付金2533.9万元，有效缓解医疗机构运营压力；孕产妇住院分娩财政补助政策实施半年惠及814人，发放补助156万元，实现生育“零负担”。在药品保障领域，积极落实国家医保药品目录动态调整，将抗肿瘤靶向药、罕见病治疗药物等更多“救命药”纳入报销范围，同时通过“江苏药价通”平台规范药品价格公示，有序推进药品医用耗材集采，全方位减轻群众医药负担。

固本强基筑牢根基，保障网络持续织密。灌南县持续巩固全民参保成果，创新推行医疗救助资助参保“免申即享”服务模式，通过与税务、民政、乡村振兴等部门建立数据共享比对机制，精准识别特困供养人员、城乡低保对象等困难群体，由医保系统自动判定资格、办理参保手续，财政资金集中代缴，无需群众主动申报。全年精准核准6.68万名困难人员信息，落实资助参保政策，全县基本医保参保率稳定在98.5%以上，61.88万参保群众实现应保尽保。标准化信息化建设稳步推进，全面落实药品追溯码“无码不付”政策，动态维护497家定点医药机构、3652名医务人员信息，为精细化管理奠定基础。通过规范门特定点机构认定、实行责任医师制度等举措，强化门特病种管理，同时为低保、特困等困难群体提供医疗救助托底，全面取消救助起付线和病种限制，确保医保基金安全高效使用，筑牢防返贫防线。

展望2026年“十五五”开局之年，灌南县医保局明确四大发展方向。在智慧赋能方面，构建智能监管体系实现风险防控“事前预警、事中干预”，进一步拓展“网上办、掌上办”范围，深化部门数据共享，提升服务精准度。基金监管将健全分类监管机制，强化与多部门协同联动，畅通举报渠道营造共治氛围，提升监管队伍专业能力，守护好群众“看病钱”“救命钱”。服务基础将进一步夯实，丰富“15分钟服务圈”内涵，新增服务站点优化区域覆盖，聚焦“一老一小”优化帮办代办服务，加强基层队伍培训。同时，通过线上线下融合宣传、组建“医保政策宣讲队”开展“靶向宣传”、精准建立参保台账、强化部门协作等举措，推动参保扩面提质。

灌南县医保局相关负责人表示，下一步，将始终坚持以人民健康为中心，持续深化改革、优化服务，以更实举措推动医保事业高质量发展，为灌南百姓提供更可靠、便捷的医疗保障，为“十五五”时期发展筑牢民生根基。