孙颖慧代表：

您提出的关于调异地就医待遇维护基金健康持续运行的建议已收悉，经研究，现答复如下：

一、持续优化异地就医报销政策，合理引导异地就医流向

（一）异地就医报销政策的差异化调整和完善。

贯彻落实国家、省、市要求。我市积极落实《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅关于进一步做好异地就医直接结算管理服务的通知》（苏医保发〔2024〕56号）文件要求，结合我市实际，制定印发了《连云港市医疗保障局 连云港市财政局关于进一步做好异地就医直接结算管理服务的通知》（连医保〔2024〕133号），其中对异地就医报销政策做了差异化调整和完善。

1.　长期异地居住人员异地直接结算时，门诊、住院的基金支付比例不降低。

2.　异地转诊人员的门诊、住院直接结算的基金支付比例由原来的不降低改成降低10个百分点，拉大了转诊与长期居外患者的报销比例差异。

3.　非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员的异地费用：（1）直接结算时基金支付比例降低20个百分点，拉大了未转诊与转诊患者的报销比例差异。（2）手工报销时基金支付比例由原来的降低20个百分点调成降低25个百分点，进一步的拉大了联网结算与非联网的报销比例差异。

4.　居民医保在异地的普通门诊统筹范围由原来不限基层医疗机构调成限基层医疗机构。

5.　在不同等级的医疗机构异地就医，报销待遇也设置了不同的合理性差异，推动了分级诊疗就医，合理地引导就医流向。

（二）关于对代表提出的适度调整异地就医报销比例建议的响应。

国家医保局会同财政部、国家税务总局印发的《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（医保发〔2024〕19号）要求，“巩固提高基本医疗保障水平，住院医药费用政策范围内基金支付比例稳定在70%左右”。2024年度我市城乡居民医保政策范围内住院报销比为70%（其中本地一、二、三级医院为81.37%、73.55%和66.87%，居外住院为70.5%，转外住院为68.6%）。连医保〔2024〕133号文的执行，进一步降低了居民医保政策范围内的报销比例，2025年1-5月份政策范围内报销比例为67.46%，同比下降了1.62个百分点（其中转外住院为62.57%，同比下降了5.07个百分点）。如立即参照省内部分城市标准，继续采取提高异地转诊报销起付线，拉大转诊与非转诊报销比例差异，降低转诊人员大病保险报销比例等做法，转外住院待遇将会出现大幅下降，同步继续拉低全市政策范围内报销比例，这也不符合国家相关要求。

对于以上建议，我们将进一步执行国家、省、市相关部署与要求，不断开展与其他城市医保管理部门的交流和合作，汲取成功先进的异地就医政策经验和做法，结合目前本地的医疗机构医疗服务水平和异地就医医疗保障基金风险管控水平，不断深化研判异地就医需求形势，在条件许可的情况下动态调整各项异地就医待遇的具体政策和办法。

二、深化卫生系统改革，提升医疗资源建设与合作水平

近年来，我市卫生系统坚持以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标，以医联体建设为载体，加快实施优质医疗资源下沉，加强家庭医生签约服务，规范有序开展双向转诊，逐步构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

1.加强重点专科建设。我市深入贯彻落实国家和省级关于临床重点专科建设的决策部署，以提升区域医疗服务能力为核心，以专科建设为抓手，统筹推进省市级临床重点专科建设，全市共建成省级临床重点专科（建设单位）30个，市级临床重点专科161个，覆盖全市所有行政区县13家二级及以上公立医疗机构。

2.推进医联体建设。在城区，4家市属医院牵头与城区28家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）组建城市医联体；在县域，依托县级公立医院组建8个医共体，75个乡镇卫生院全部加入医共体。依托牵头医院建立医学影像、心电诊断等资源共享中心，为下级医疗机构提供资源共享、技术支持等服务。

3.加快补齐基层能力短板。全市达国家服务能力标准的基层机构实现全覆盖，其中达推荐标准的基层机构比例提高到64.08%。深入实施优质医疗资源下沉行动，全市累计开设251个基层专家工作室、组建100个联合病房、153个基层特色科室，基层机构覆盖率达80%以上。持续扩大家庭医生签约服务供给，一般人群签约率达45%，重点人群签约率达73.29%，基层首诊签约率达26.9%。

4.以信息化助推分级诊疗。以全民健康信息平台为主体，双向转诊系统、家庭医生签约服务系统为补充，推进诊疗信息机构间、区域内互联互通，确保分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊等信息准确。依托10家三级公立医院，建成互联网医院，运用互联网技术开展部分常见病、慢性病复诊，在线开具部分常见病、慢性病处方，为群众提供安全适宜的医疗服务。

5.推进家庭医生签约服务。让家庭医生当好人民群众健康“守门人”，将适宜病种和患者留在基层。加力实施优质医疗资源下沉，组织市级专家到基层开设工作室、孵化特色科室。依托医联体牵头医院建立资源共享中心，为下级医疗机构提供资源共享、技术支持等服务。

6.不同地区的医疗资源条件和医疗服务水平仍然存在较大的客观差异，在很大程度上影响和加剧了异地就医人员流动。持续提高地区间的医疗合作水平，积极推广远程诊疗和推动医学智能辅助诊断系统项目，不断缓解异地就医流向需求。

三、强化异地就医监管

（一）异地就医监管目前存在以下难点：

1.监管机制不统一：不同地区的医保政策、监管标准和信息系统存在差异，导致异地就医监管难以统一和协调。例如目前跨省结算政策是采用就医地的医保目录，参保地的医保报销政策。缺乏国家层面的协调机构和调解机制，使得异地就医监管在不同地区间存在盲区。

2.监管成本高、难度大：异地就医监管需要跨地区、跨部门协作，异地调查取证困难，违规处理也难以落实，导致监管成本高。例如，明明发现了违规问题需要核实当事人，但是人已不在医院，无法做实。参保人员流动性大，异地就医行为难以实时监控，使得监管难度增大。

3.监管部门工作任务重压力大、人手严重不足，本地监管任务都难以查深查透，对异地就医监管感到“心有余而力不足”

（二）创新运用信息化技术手段，提升监管能力。

运用信息化技术手段，力求通过大数据分析、数据筛查比对，构建异地就医欺诈骗保数据模型，精准发现可疑问题线索，精确打击异地就医违法犯罪行为。同时动员社会参与，强化投诉举报，营造共同维护医保基金安全的良好氛围。

四、加强医保费用结算支付工作

1.开展医保费用即时结算。2025年3月，连云港市按照国家和省医保部门部署开展了“即时结算”工作，进一步优化结算流程，月度结算时间缩短至20个工作日。同时提前预拨一部分医保基金用于机构资金周转。连云港“即时结算”的做法缓解了定点医疗机构面临的资金压力，有效保障日常正常运行，该做法已被国家医保局网站刊载肯定。

2.开展省内异地就医直接结算住院病例DRG/DIP付费。按省医保局统一部署，连云港市医保部门已经完成了省内异地就医住院费用DIP付费的系统测试工作，下一步将根据省医保部门统一要求对2024年12月之后的省内异地住院费用实行DIP/DRG清算，与本地付费分值、点值及特病单议等保持一致。

全面响应广大参保人在异地就医服务保障方面的关切，不断加强医疗保障在民生实事层面的举措力度和广度，不断优化异地就医政策配置，合理引导异地就医流向。不断提高医保基金使用效益和基金安全管理水平，持续降低医疗保障基金的风险和压力，实现异地就医保障服务健康、稳定、高质量发展。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

连云港市医疗保障局

2025年7月16日　

联 系 人： 张义梅

联系电话：0518-85685956