范勇代表：

您提出的《关于完善医保政策促进区域医疗发展的建议》收悉，现答复如下：

一、合理调整待遇政策，促进基层就医

为优化医疗资源配置，提高医保基金使用效益，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式形成，我市在制定医保政策过程中充分考虑分级诊疗体系建设的要求，通过降低基层医疗机构起付标准、提高报销比例等手段引导参保人员小病优先到基层就诊。但由于基层医疗机构医疗条件不足，参保人员对基层医疗机构医疗水平认同度低，引导作用还有待提升。

一是实行医保差别化报销政策。居民医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为200元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、65%；门诊慢性病报销比例分别为75%、70%、65%。职工医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元，分段报销比例分别不低于86%、84%、82%；门诊统筹起付线由1500元调整至不高于750元，报销比例分别不低于70%、65%、60%；门诊慢性病报销比例分别不低于80%、75%、65%。目前基层医疗机构与三级医院住院医保报销比例已拉开最高20个百分点，门诊慢性病拉开最高15个百分点，适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，通过政策杠杆逐步推动建立良性基层就医秩序。

二是促进基层定点就医。为促进分级诊疗，我市规定城乡居民医保门诊统筹仅限在基层定点医疗机构就医，参保居民到非基层定点医疗机构就医不享受门诊统筹报销待遇。同时对实行家庭医生签约服务的参保人员，将门诊统筹最高支付限额由800元提高至900元，并将家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，以引导参保居民“小病进社区、大病进医院”。2020年提高了高血压和糖尿病待遇，并将门诊慢性病申报下放到基层医疗机构，引导参保人到基层医疗机构就医，为基层医疗机构增加业务量。

另一方面合理设置基层病种促进分级诊疗，选择基层医疗机构能够承接、不鼓励三级医疗机构收治的病种作为“基层病种”，2025年确定107个基层病种，通过赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同城同病同价”，约束和激励医疗机构的诊疗行为，促使资源合理分配，进一步引导患者在基层就医。

三是鼓励市内双向转诊。实行医联体范围内双向转诊，由基层医疗卫生机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗卫生机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗卫生机构康复、治疗的，免收基层医疗卫生机构住院起付线，促进参保人员在医联体范围内住院合理“上下转诊”。

四是推进县域医共体医保总额付费。发挥医保支付方式改革推进县域医共体建设的作用，联合卫健印发《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（连卫基层〔2024〕4号），医保基金（包括职工医保和城乡居民医保基金）对县域医共体实行总额付费管理。2025年初在赣榆区启动县域医共体建设医保总额付费试点工作，其他县制定出台本地加快推进县域医共体建设实施方案，并于 2025 年下半年开展试点工作，年底实现全覆盖。

五是持续深化DIP支付方式改革。2023年起我市全面实施按病种分值付费（DIP）改革工作，全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构全面开展DIP付费。积极开展省内异地就医直接结算住院病例DRG/DIP付费。按省医保局统一部署，连云港市医保部门已经完成了省内异地就医住院费用DIP付费的系统测试工作，下一步将根据省医保部门统一要求对2024年12月之后的省内异地住院费用实行DIP/DRG清算，与本地付费分值、点值及特病单议等保持一致。

二、优化医疗服务价格，促进新技术发展

一是落实动态调整机制。根据省局要求，周密组织医疗服务项目价格动态调整。自2021年以来，连续三年动态调整省授权设区市管理的中医、眼部、物理治疗和康复类医疗服务项目价格130项。落实省级管理的手术、麻醉等类别医疗服务项目价格调整3599项。

二是支持中医药传承与发展。为体现基层医务人员技术劳务价值，调整医疗服务项目价格时向中医类项目倾斜，共调整中医类医疗服务项目85项，占总调整项目数的65%；对新调整的中医类项目，不再按照三、二、一类医疗机构比价关系梯次降价，采取同一医疗服务项目，全市统一价格。

三是支持医疗技术进步。针对多手术/学科诊治病例，运用创新医疗技术的病例，运用经市卫生健康行政部门评审认定、公布的临床高新技术、临床重大技术和临床特色技术的病例，采取特病单议，提高医院结付标准。

下一步，将持续深化医疗服务价格动态调整机制，结合落实国家医疗服务项目立项指南，重点调整护理类、手术类、中医类等体现技术劳务价格的医疗服务项目价格，促进公立医疗机构高质量发展。

最后我市医保部门将始终坚持以人民健康为中心，按照国家、省文件精神，认真落实深化医改各项举措，锚定促进医保、医疗、医药协同发展和治理目标，不断创新做法，持续提高人民健康福祉。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持。

连云港市医疗保障局　　

2025年7月16日　 　

联　系　人：李玉珍

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