对市政协十四届四次会议第44099号提案的协办意见

市卫健委：

经研究，现对俞卫军委员提出的《关于提升农村区域性医疗卫生中心服务能力的提案》提出如下协办意见，供你单位答复委员时参考：

一、关于明确区域中心医保政策及基层医院报销比例问题

为优化医疗资源配置，提高医保基金使用效益，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式形成，我市在制定医保政策过程中充分考虑分级诊疗体系建设的要求，通过降低基层医疗机构起付标准、提高报销比例等手段引导参保人员小病优先到基层就诊。但由于基层医疗机构医疗条件不足，参保人员对基层医疗机构医疗水平认同度低，引导作用还有待提升。

一是实行基层定点就医。为促进分级诊疗，我市规定城乡居民医保门诊统筹仅限在基层定点医疗机构就医，参保居民到非基层定点医疗机构就医不享受门诊统筹报销待遇。同时对实行家庭医生签约服务的参保人员，将门诊统筹最高支付限额由800元提高至900元，并将家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，以引导参保居民“小病进社区、大病进医院”。2020年提高了高血压和糖尿病待遇，并将门诊慢性病申报下放到基层医疗机构，引导参保人到基层医疗机构就医，为基层医疗机构增加业务量。

二是实行医保差别化报销政策。居民医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为200元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、65%；门诊慢性病报销比例分别为75%、70%、65%。职工医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元，分段报销比例分别不低于86%、84%、82%；门诊统筹起付线由1500元调整至不高于750元，报销比例分别不低于70%、65%、60%；门诊慢性病报销比例分别不低于80%、75%、65%。目前基层医疗机构与三级医院住院医保报销比例已拉开最高20个百分点，门诊慢性病拉开最高15个百分点，适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，通过政策杠杆逐步推动建立良性基层就医秩序。

三是鼓励市内双向转诊。实行医联体范围内双向转诊，由基层医疗卫生机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗卫生机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗卫生机构康复、治疗的，免收基层医疗卫生机构住院起付线，促进参保人员在医联体范围内住院合理“上下转诊”。

四是合理设置基层病种。2023年起我市全面实施按病种分值付费（DIP）改革工作，全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构全面开展DIP付费。为促进分级诊疗，选择基层医疗机构能够承接、不鼓励三级医疗机构收治的病种作为“基层病种”，2025年确定107个基层病种，通过赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同城同病同价”，约束和激励医疗机构的诊疗行为，促使资源合理分配，进一步引导患者在基层就医。

二、关于医保目录需要进一步放宽问题

现行的医疗保险制度实行的是医保目录（包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）管理，目录内的药品、诊疗项目和医疗服务由医保基金按规定予以报销。国家在制定医保目录的同时，在“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。目前正在执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年版）》，血塞通注射液、热毒宁注射液医保限定支付范围为：“限二级及以上医疗机构。”因此在一级及以下基层医疗机构使用血塞通注射液、热毒宁注射液，不在医保支付范围。

分级诊疗制度建设是一项复杂的系统工程，要确保其建立和健康运行，关键还是要医疗卫生机构及其主管部门解决处理好诸如大型公立医院快速膨胀、优质医务人员和优质资源设备向高等级医疗机构集中、基层医疗机构人力资源弱化、通过行政命令方式建立起来的医联体是否发挥应有作用等问题。过度强调医保支付方式改革对分级诊疗制度的作用是较为片面的，深化医保支付方式改革等医保方面的政策只能引导参保人员合理选择医疗卫生机构就诊，助推分级诊疗制度的建立，而非决定分级诊疗制度能否建立的主要因素。

连云港市医疗保障局　　

2024年6月5日　 　

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