陆学安委员：

您提出的关于优化医保转诊政策的提案已收悉，经研究，现答复如下：

一、持续优化异地转诊政策，规范引导异地就医流向

1.我市医保市级统筹已取消对市内范围转诊的要求。

贯彻落实国家、省、市要求。我市积极落实《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政发〔2019〕79号）文件精神，制定落实了连云港市基本医疗保险基金市级统筹管理办法。实现了设区市范围内医药机构定点互认，取消了市级范围内转诊的要求。

2.加强对异地转诊备案的审核管理。

（1）严格规范承诺制的长期异地备案审核机制。对于不及时提交和提交不符合规范要件的，将其异地备案类型直接调整为其他临时外出就医备案（或称自主转诊备案）。

（2）要求具备转诊审批资质的医疗机构和医保经办人员严格遵守转诊就医审核的具体规定，研判具体转诊的病情原因和规范受理各条件要件，从审批源头上严格控制不合理转诊需求。

二、实行差异化的异地转诊报销待遇政策

目前，异地转诊人员的报销水平与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。

1.异地转诊人员门诊、住院的基金支付比例在市内基础上降低10个百分点，拉大了与本地就医的报销差异。

2.非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员（或称自主转诊人员）门诊、住院的费用，直接结算时基金支付比例在市内基础上降低20个百分点，手工报销时基金支付比例降低25个百分点；进一步的拉大了与本地就医结算的报销差异。

3.异地转诊的居民医保住院报销起付线固定为1000元，且不随医疗机构等级降低而降低，拉大了与本地住院的报销差异。

三、关于跨省异地就医直接结算的医保待遇差异性

1.由于不同地区的经济发展水平和医疗服务保障水平仍存在较大的差异性，因此不同地区在医保政策内容上也有所不同，会一定程度上影响异地就医人员转诊流动需求。

2.跨省异地就医结算执行就医地的医保目录及范围，参保地的报销政策。由于例如北上广深等跨省不同地区的医保目录及范围客观存在一定的差异性，不可避免的与本地就医的报销结果会有所不同。

3.2024年底出台的《连云港市医疗保障局 连云港市财政局关于进一步做好异地就医直接结算管理服务的通知》（连医保〔2024〕133号），对转外就医的报销政策进行了调整，今年1-5月份，转外住院政策范围内报销比例为62.57%，比市内三级医院低2.63个百分点（2024年同期转外住院报销比例为67.64%，比市内三级医院高1.79个百分点）。

四、关于分层次设置居民医保缴费标准的建议

分层次设置居民医保缴费标准对不同收入群体产生的影响是复杂的，既有积极的一面，也需要关注和解决以下问题。

1.不利于政策公平统一。我国城乡居民基本医疗保险制度实行相对统一的缴费标准，有助于维护制度的统一性和公平性。分层次设置缴费标准可能会导致不同地区、不同收入群体之间的缴费差异，进而影响医保待遇的公平性，不符合“公平统一、可持续”的原则要求。

2.缺乏科学的政策支撑。医疗制度更加注重普惠性和基础性保障，分层次缴费标准可能与这一政策导向不完全吻合，缺乏科学有效的政策依据和数据，可能会消弱医保基金抗风险能力。

3.可能增加管理成本。分层次设置居民医保缴费标准和待遇标准与现行医保管理体系存在冲突，可能增加制度运行成本，制度的可操作性和可持续性方面有待进一步评估。

鉴于以上原因，为了确保医保制度的公平性和可持续性，需要综合考虑不同群体的实际情况，合理设定缴费标准和保障水平，通过落实分级诊疗、异地就医等差异化报销政策进一步完善医院转诊制度。

五、深化卫生系统改革，提升医疗资源建设与合作水平

近年来，我市卫生系统坚持以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标，以医联体建设为载体，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，加快实施优质医疗资源下沉，逐步构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

1.加强县级医院能力建设。东海县、灌云县、赣榆区人民医院和灌南县第一人民医院均转设三级综合医院，均达到国家县级医院服务能力推荐标准。各县级医院基本科室设置齐全，至少拥有10个市级临床重点专科，其中灌云县医院获评1个省级临床重点专科建设单位。县域服务能力不断增强，为实现“大病不出县”奠定了坚实基础。

2.明确医疗机构功能定位。卫健委督促市、县、乡各级医疗机构落实功能定位，合理开展患者收治工作。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。县级医院主要提供常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救、部分疑难复杂疾病的诊治等服务。基层医疗卫生机构主要提供常见病、多发病的诊疗和部分疾病的康复、护理服务。

3.推进医疗联合体建设。在市域，成立市一院医疗集团、市中医院医疗集团、市妇幼保健院医疗集团、市精神卫生医疗集团，涵盖县区级医院、妇幼保健机构和精神卫生机构。在城区，4家市属医院牵头与城区28家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）组建城市医联体；在县域，依托县级公立医院组建8个医共体，75个乡镇卫生院全部加入医共体。依托牵头医院建立医学影像、心电诊断等资源共享中心，为下级医疗机构提供资源共享、技术支持等服务。

4.加强与先进诊疗机构的交流与合作。积极推广远程医疗，推动医学智能辅助诊断系统项目，积极搭建市外会诊专家服务平台，让群众少跑路，患者在“家门口”也能享受高品质医疗服务。

市医保将继续坚决贯彻落实国家、省、市要求，结合医保基金运行的实际情况，继续在转诊政策配置、异地转诊经办实施、异地就医监管等方面发力，加强与政协、人大、卫健委等政府部门间交流和合作，助推解决广大老百姓看病难、看病贵问题。

市医保积极响应各部门各层面对异地就医服务保障方面的关切和提议，不断强化异地转诊在民生实事上的举措，加强异地就医政策的宣传力度，通过不断深化异地就医制度改革，合理引导异地就医流向，实现异地就医保障服务健康、稳定、高质量发展。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

连云港市医疗保障局

2025年7月16日　

联 系 人：张义梅　

联系电话：0518-85685956