刘媛委员：

您提出的《关于调整公立基层医疗机构医保部分政策的提案》收悉，现答复如下：

一、全面推进DIP支付方式改革

一是科学合理开展总额预算。为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，2023年起我市全面实施按病种分值付费（DIP）改革工作，全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构全面开展DIP付费。同时坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医疗保险基金预算收入和定点医疗机构历史费用数据为基础，统筹考虑精算结果，进行科学测算、合理确定区域年度预算总额。

二是设置医疗费用增幅上限。DIP支付方式改革实行区域总额预算，不再实行单个医疗机构总额控制，为防止医疗机构无总额控制后，冲击分值造成医疗费用不合理增长，保障我市基本医疗保险可持续发展，根据近几年我市各医疗机构医疗总费用增长情况和医保基金承受能力，确定三级、二级及以下定点医疗机构本年度住院医疗总费用增幅分别不高于上年度10%、20%。同时，对于因特殊情况造成医疗机构医疗总费用增长超过增幅上限的，医疗机构可向所在地医保经办机构提出申请，经医保经办机构审核通过的本年度住院医疗总费用可不作增幅限制。

三是基于国家技术规范开展病种分组测算。坚持科学规范、多方参与、平等协商、公平公正公开的原则，根据国家医疗保障DIP技术规范（2.0版），基于国家DIP2.0版分组方案，结合我市实际对前三年历史数据开展科学合理测算，形成2025年连云港市DIP病种目录、分值及系数。根据国家DIP技术规范（2.0版），病种分值及系数测算中，医疗机构等级调节系数是以同级别类型医疗机构近三年数据病例加权平均值测算。同时合理设置基层病种，促进分级诊疗，选择基层医疗机构能够承接、不鼓励三级医疗机构收治的病种作为“基层病种”，2025年确定107个基层病种，通过赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同城同病同价”，约束和激励医疗机构的诊疗行为，促使资源合理分配，进一步引导患者在基层就医。

二、严格贯彻落实国家医保药品目录

现行的医疗保险制度实行的是医保目录（包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）管理，目录内的药品、诊疗项目和医疗服务由医保基金按规定予以报销。国家在制定医保目录的同时，在“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。国家医保局 人力资源社会保障部《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）>的通知》（医保发〔2024〕33号），对血塞通注射液、热毒宁注射液等中成药注射剂医保限定支付范围为：“限二级及以上医疗机构。”且明确要求“各地要严格执行《2024年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注、甲乙分类等内容。”我市严格执行国家医保药品目录，因此在一级及以下基层医疗机构使用血塞通注射液、热毒宁注射液，不在医保支付范围。

三、加强医疗机构医保监督管理

一是完善联动机制。在2024年4月，我局就联合市中级人民法院、市人民检察院等12个部门印发《连云港市医疗保障基金监督管理工作联席会议制度》，同年7月10日，以市政府名义召开全市基金监管联席会议暨2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，进一步加强跨部门联合监管，形成基金监管强大合力，共筑医保基金安全防线。2025年4月21日，我局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局等8个部门转发《关于开展江苏省医保基金管理突出问题专项整治工作的通知》，协同配合，序时有力推进专项整治工作。同时充分发挥市医保基金监管联席会议机制的作用，加强与公安、卫健、市场监管等部门在数据共享、线索移交等方面沟通力度，与市检察院建立打击医保基金违法犯罪联动协作机制。截止今年5月底，全市医保部门主动向卫健、市场监管和公安等部门共移交问题68件。

二是坚持高压严管。首先是加大查处力度。截止今年5月底，全市共处理定点医药机构1571家，其中暂停医保服务93家，解除医保服务71家，行政处罚1件，追回医保基金本金、违约金等合计3798.81万元。其次是精准线索核查。聚焦近三年举报线索、国家和省医保局下发疑点数据等开展“回头看”，确保每条线索查深查透。先后完成省医保局下发的589条、国家医保局下发的244条“药品追溯码重复使用”疑点线索核查，先后解除、暂停医保服务17医药家，移交市场监管和卫健部门13家。最后是深入自查自纠。今年来，全面部署定点医药机构自查自纠工作，督促定点医疗机构围绕10大类206条、定点零售药店围绕18条问题清单对标对表开展自查自纠。截止今年5月底，全市1357家定点医药机构主动退回违规使用医保基金1948.78万元。

三是强化联动宣传。今年4月份，市医保局联合市人民检察院、市发改委、市税务局等部门深入海州区新海街道海连社区开展以“医保基金安全靠大家”为主题的“面对面”医保基金监管宣传，采取派发宣传折页、展播警示教育视频、公布医保监督举报渠道、搭设宣传展台讲解等途径，公开曝光典型案件，详细解析“冒名就医”“虚开药品”等违法行为后果。通过“一对一”讲解，详细解答群众关心的报销比例、异地就医备案、慢性病待遇等问题，累计接待咨询群众约800人次；发放政策宣传折页让参保群众熟知医保缴费、关系转移接续、医保待遇、异地就医网上备案、门诊慢特病申报、打击欺诈骗保等相关政策，发放资料超1000余份；选取“冒名就医”“重复报销”等与群众生活密切相关的典型案例，制作成警示教育短片，在社区活动中心循环播放，结合现场解说强化警示效果。

市医保部门将始终坚持以人民健康为中心，按照国家、省文件精神，认真落实深化医改各项举措，锚定促进医保、医疗、医药协同发展和治理目标，不断创新做法，持续提高人民健康福祉。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持。

连云港市医疗保障局　　

2025年7月16日　 　　

联　系　人：李玉珍

联系电话：85585259