李华代表：

您提出的《关于如何发挥医保支付杠杆作用助推区域医共体建设的建议》收悉，现答复如下：

一、优化医保支付政策，推进医共体建设

一是鼓励市内双向转诊。实行医联体范围内双向转诊，由基层医疗卫生机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗卫生机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗卫生机构康复、治疗的，免收基层医疗卫生机构住院起付线，促进参保人员在医联体范围内住院合理“上下转诊”。

二是推进县域医共体医保总额付费。发挥医保支付方式改革推进县域医共体建设的作用，联合卫健印发《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（连卫基层〔2024〕4号），医保基金（包括职工医保和城乡居民医保基金）对县域医共体实行总额付费管理。2025年初在赣榆区启动县域医共体建设医保总额付费试点工作，其他县制定出台本地加快推进县域医共体建设实施方案，并于 2025 年下半年开展试点工作，年底实现全覆盖。

二、提高基层就医待遇，保持合理差异

一是实行医保差别化报销政策。居民医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为200元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、65%；门诊慢性病报销比例分别为75%、70%、65%。职工医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元，分段报销比例分别不低于86%、84%、82%；门诊统筹起付线由1500元调整至不高于750元，报销比例分别不低于70%、65%、60%；门诊慢性病报销比例分别不低于80%、75%、65%。目前基层医疗机构与三级医院住院医保报销比例已拉开最高20个百分点，门诊慢性病拉开最高15个百分点，适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，通过政策杠杆逐步推动建立良性基层就医秩序。

二是报销政策向基层倾斜。为促进分级诊疗，我市规定城乡居民医保门诊统筹仅限在基层定点医疗机构就医，参保居民到非基层定点医疗机构就医不享受门诊统筹报销待遇。同时对实行家庭医生签约服务的参保人员，将门诊统筹最高支付限额由800元提高至900元，并将家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，以引导参保居民“小病进社区、大病进医院”。2020年居民医保高血压和糖尿病降为200元，减轻了群众负担，并将门诊慢性病申报下放到基层医疗机构，引导参保人到基层医疗机构就医，为基层医疗机构增加业务量。

三是综合考虑总控指标。在上年实际发生数的基础上，综合统筹基金收入、各医疗类别预算情况以及精算情况，合理确定年度门诊统筹总额预算指标。对于部分超出总额控制指标的，在年度决算时充分考虑基层医疗机构情况，市本级近几年来结付率均达到100%。各县区根据实际情况，分别确定结余留用、合理超支分担办法。

四是保持市外转诊合理差异。首先异地转诊人员门诊、住院的基金支付比例在市内基础上降低10个百分点，拉大了与本地就医的报销差异。其次非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员（或称自主转诊人员）门诊、住院的费用，直接结算时基金支付比例在市内基础上降低20个百分点，手工报销时基金支付比例降低25个百分点；进一步的拉大了与本地就医结算的报销差异。最后异地转诊的居民医保住院报销起付线固定为1000元，不随医疗机构等级而降低，拉大了与本地住院的报销差异。

三、深化支付方式改革，促进分级诊疗

2023年起我市全面实施按病种分值付费（DIP）改革工作，全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构全面开展DIP付费。合理设置基层病种促进分级诊疗，选择基层医疗机构能够承接、不鼓励三级医疗机构收治的病种作为“基层病种”，2025年确定107个基层病种，通过赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同城同病同价”，约束和激励医疗机构的诊疗行为，促使资源合理分配，进一步引导患者在基层就医。

四、完善联合执法制度，加强执法力度

一是完善联动机制。在2024年4月，我局就联合市中级人民法院、市人民检察院等12个部门印发《连云港市医疗保障基金监督管理工作联席会议制度》，同年7月10日，以市政府名义召开全市基金监管联席会议暨2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，进一步加强跨部门联合监管，形成基金监管强大合力，共筑医保基金安全防线。2025年4月21日，我局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局等8个部门转发《关于开展江苏省医保基金管理突出问题专项整治工作的通知》，协同配合，序时有力推进专项整治工作。同时充分发挥市医保基金监管联席会议机制的作用，加强与公安、卫健、市场监管等部门在数据共享、线索移交等方面沟通力度，与市检察院建立打击医保基金违法犯罪联动协作机制。截止今年5月底，全市医保部门主动向卫健、市场监管和公安等部门共移交问题68件。

二是坚持高压严管。首先是加大查处力度。截止今年5月底，全市共处理定点医药机构1571家，其中暂停医保服务93家，解除医保服务71家，行政处罚1件，追回医保基金本金、违约金等合计3798.81万元。其次是精准线索核查。聚焦近三年举报线索、国家和省医保局下发疑点数据等开展“回头看”，确保每条线索查深查透。先后完成省医保局下发的589条、国家医保局下发的244条“药品追溯码重复使用”疑点线索核查，先后解除、暂停医保服务17医药家，移交市场监管和卫健部门13家。最后是深入自查自纠。今年来，全面部署定点医药机构自查自纠工作，督促定点医疗机构围绕10大类206条、定点零售药店围绕18条问题清单对标对表开展自查自纠。截止今年5月底，全市1357家定点医药机构主动退回违规使用医保基金1948.78万元。

三是强化联动宣传。今年4月份，市医保局联合市人民检察院、市发改委、市税务局等部门深入海州区新海街道海连社区开展以“医保基金安全靠大家”为主题的“面对面”医保基金监管宣传，采取派发宣传折页、展播警示教育视频、公布医保监督举报渠道、搭设宣传展台讲解等途径，公开曝光典型案件，详细解析“冒名就医”“虚开药品”等违法行为后果。通过“一对一”讲解，详细解答群众关心的报销比例、异地就医备案、慢性病待遇等问题，累计接待咨询群众约800人次；发放政策宣传折页让参保群众熟知医保缴费、关系转移接续、医保待遇、异地就医网上备案、门诊慢特病申报、打击欺诈骗保等相关政策，发放资料超1000余份；选取“冒名就医”“重复报销”等与群众生活密切相关的典型案例，制作成警示教育短片，在社区活动中心循环播放，结合现场解说强化警示效果。

五、卫健部门深入推进县域医共体建设

建设紧密型县域医共体是完善分级诊疗制度的重要内容，也是提高医保基金使用效率的重要举措。近年来，市卫健部门高度重视县域医共体建设，积极会同医保等部门，紧紧围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，积极打造责任、管理、服务、利益共同体，持续提升基层医疗卫生机构服务能力。

一是制定我市实施意见。在学习考察借鉴安徽濉溪县和盐城东台市等外地成功经验做法的基础上，结合我市实际，我委会同医保、财政、人社、编办等五部门联合制定印发了《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（简称《实施意见》），指导各地加快推进紧密型县域医共体建设。市级《实施意见》出台后，各地均在当地政府的统一领导下，卫健部门牵头会同相关部门，积极研究制定本地区具体实施方案，加快推进紧密型县域医共体建设。

二是持续优化医共体建设布局。近年来，各县区结合本地实际，不断对本地医共体建设布局进行优化调整。各县区由县级综合医院、中医院分别牵头，共组建6个医共体（东海县1个、灌云县1个、灌南县2个、赣榆区2个），覆盖辖区所有92个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。同时，各县区相继建立本地区医共体管理委员会，不断完善运行机制，东海县、赣榆区还组建了县域医共体运营发展中心，推动本地区医共体实体化运作。

三是协同推进医保总额付费试点工作。会同医保部门，选定赣榆区作为先行试点地区，按照“总额付费、结余留用、合理超支分担”的原则，探索推进医共体医保基金总额付费工作，提升医疗机构控制费用内生动力，积极构建利益共同体。各县卫健部门不等不靠，主动会同当地医保部门，积极探索建立以医保总额付费为纽带的县域医共体，形成内部激励机制，充分调动县域医共体各成员单位积极性。

四是持续提升基层服务能力。稳步推进实施基层医疗卫生机构“双提升”工程，高位推进基层医疗卫生机构建设。扎实开展“优质服务基层行”活动，全市达国家服务能力标准的基层机构实现全覆盖，其中达推荐标准的基层机构比例提高到64.08%。持续发挥农村区域医疗卫生中心辐射带动作用，建成省级功能中心17个。大力推进社区医院建设，累计建成50家省级社区医院，建成率接近50%。深入实施优质医疗资源下沉行动，县域医共体牵头医院遴选177名主治及以上医师派驻所有基层医疗卫生机构，通过建设基层专家工作室、联合病房、特色科室等形式，帮助基层医疗卫生机构持续提升服务能力。

下一步，医保部门将联合卫健部门，始终坚持以人民健康为中心，按照国家、省文件精神，认真落实深化医改各项举措，锚定促进医保、医疗、医药协同发展和治理目标，助力基层医疗卫生机构持续提升服务能力。

感谢您对医疗保障事业的关心和支持。

连云港市医疗保障局　　

2025年7月16日　 　

联 系 人：李玉珍

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