各县、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

　　《连云港市H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　

                                                                   连云港市人民政府办公室

　　                                                                   2016年6月8日

　　

连云港市H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目实施方案

　　为有效控制和显著降低高血压、脑卒中等疾病造成的危害，切实保障广大人民群众身体健康，深入推进健康连云港建设，经研究，在我市实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目，现制定如下实施方案。

　　一、指导思想

　　以邓小平理论、三个代表重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届三中四中五中全会和习近平总书记系列重要讲话特别是视察江苏重要讲话精神，坚持改革发展成果惠及广大人民群众的理念，唱响要小康，先健康的主旋律，通过实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目，建立我市慢病防控和健康促进新模式，全面提升我市城乡居民的健康水平，为建设国际化海港中心城市提供健康保障。

　　二、主要目标

　　以实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目为抓手，在全市形成科学、合理、高效、有序、便捷的高血压诊疗与健康管理相结合的服务体系。到2020年，力争全市高血压患者管理率达70%以上、规范管理率达90%以上，全市脑卒中发病率明显下降。

　　三、重点任务

　　（一）开展目标人群筛查。本着就近、自愿原则，基层医疗卫生机构对全市范围内35周岁（含）以上的本市户籍居民，免费进行全面的高血压筛查。对确诊高血压患者统一登记报告，建立健康档案；对疑似患者进行跟踪监测，确诊后按要求登记和建档。对筛查出的所有确诊高血压患者，由基层医疗卫生机构进行血清同型半胱氨酸（Hcy）检测，区分H型高血压（血清同型半胱氨酸水平高于10umol/L的高血压）和非H型高血压患者，实行分类管理。其他医疗卫生机构也要按要求落实35周岁以上居民首诊测血压及确诊患者登记报告制度。

　　（二）实施规范化管理。基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下，为高血压患者制定治疗方案，按照国家基本公共卫生服务规范要求实施随访和健康检查，落实各项健康干预措施。对H型高血压患者，依据自愿原则，加大规范管理工作力度，按要求给予适宜药物治疗，努力使患者血压达标、稳定、可控；落实相关药物优惠政策，减轻患者医药费用负担。对疑似脑卒中高危对象，各级医疗卫生机构及时采取干预治疗措施，降低脑卒中发病风险。

　　（三）推行双向转诊。各级医疗卫生机构要严格执行《高血压分级诊疗服务技术方案》，做好高血压分级诊疗工作。基层医疗卫生机构按照规定要求，将符合上转标准的高血压患者及时转诊至二、三级医疗机构。通过基层转诊的高血压患者享受二、三级医疗机构优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。二、三级医疗机构将符合下转标准的高血压患者及时转回基层医疗卫生机构，并提供后续治疗、康复业务指导及必要的跟踪服务，指导基层医疗卫生机构做好高血压患者健康管理工作，形成上下联动、双向转诊模式。

　　（四）提供契约式服务。基层医疗卫生机构将高血压患者作为重点对象，优先纳入家庭医生签约服务范围。签约的高血压患者除可享受国家规定的免费体检和随访服务外，还可以享受服务协议约定的个性化服务。二、三级医疗机构要安排相关专业医师经常下基层，确保每个基层医疗卫生机构均有上级医疗机构专家指导，为签约的高血压患者全程健康管理提供技术支持。通过开展签约服务，促使基层医疗卫生机构、全科医生及团队与高血压患者逐步建立起一种长期、稳定、互信的契约服务关系。

　　（五）强化健康教育。各级医疗卫生机构要将高血压患者作为重点人群，纳入常规健康教育范围。利用各种形式和途径，加强对高血压患者的健康教育，增进高血压患者对高血压及脑卒中防治知识的了解，提高其配合治疗的依从性，增强自我管理能力。扩展健康教育范围，将健康教育对象由高血压患者扩展到高危人群乃至全人群，在全社会普及心脑血管疾病防治常识，提高居民健康素养，强化自我健康管理意识。

　　四、实施步骤

　　（一）准备阶段（2016年6月底前）。开展调研和测算，做好H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目基础工作。制订项目实施方案，成立项目领导小组，组建项目办。开展项目培训，做好宣传发动。

　　（二）试点阶段（2016年7月-2017年2月）。选择部分地区开展试点，评估成效，总结经验。试点范围为：市区（不含赣榆）所有乡镇，东海县、灌云县、灌南县、赣榆区各选2个乡镇。

　　（三）全面推开阶段（2017年3月-2020年12月）。在全市全面实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目。

　　五、保障措施

　　（一）强化组织领导。为加强对H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目的组织领导，市政府成立以分管领导为组长，市财政局、市人力资源社会保障局、市食品药品监管局、市卫生计生委等部门负责人为成员的领导小组；领导小组下设办公室，设在市卫生计生委，负责牵头项目实施工作。各县区、各部门根据领导小组统筹安排，积极配合做好职责范围内的有关工作。

　　（二）完善政策保障。各部门要落实支持政策，为H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目实施提供保障。市卫生计生委要将高血压纳入新农合慢性病管理，配合争取省将相关治疗药物纳入基本药物目录，列入我市医疗机构基本药物采购计划；市人力资源社会保障局要进一步完善职工医保、城镇居民医保高血压报销政策；市食品药品监管局要加强药物质量监管；市财政局要统筹健康连云港建设工作经费，给予惠民工程项目适当支持。

　　（三）加强宣传引导。各县区、各部门要加大宣传力度，创新宣传方式，广泛开展H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目宣传，把惠民工程项目优惠政策、带来的好处实实在在告诉群众，积极引导居民主动参与项目管理。各级各类新闻媒体要围绕惠民工程项目做好宣传报道，扩大社会影响，提高群众知晓率，营造良好工作氛围。

　　附件：连云港市H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目领导小组名单

    附件

连云港市H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目领导小组名单

　　　

　　组  长：董春科   市政府副市长

　　副组长：刘  沙   市政府副秘书长

　　        周  伟   市卫计委主任

　　成  员：施为民   市财政局副局长

　　        孟昭静   市人社局党组副书记

　　        张庆科   市药监局副调研员

　　        董  青   市卫计委副主任

    领导小组办公室设在市卫计委，董青同志兼任办公室主任。