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连云港市城镇基本医疗保险开展部分日间手术按病种收付费实施办法
发布时间:2017-01-22 10:49 信息来源: 阅读次数: 字号:【


根据省人力资源和社会保障厅 、卫生厅、物价局《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》(苏人社发[2012]555号)精神,为了促进医院提高医疗服务效率,方便患者就医,减轻患者负担,结合我市城镇基本医疗保险实际运行情况,制定本实施办法。

一、日间手术定义

日间手术是指需要住院实施手术的患者于当日来院,经手术并恢复观察后,24小时内出院的诊疗服务模式。

二、日间手术病种

我市先期实施病种包括(12种):血栓性外痔,结、直肠息肉,乳腺纤维腺瘤,老年性白内障,斜视,声带良性肿物(息肉、小结),耳前瘘管,包茎、包皮过长反复感染,膀胱及尿道结石,慢性尿潴留,不复杂的输尿管结石,腹股沟疝。今后将随着我市医疗技术发展情况,逐步扩展病种范围。

三、实施医院范围

连云港市第一人民医院、连云港市中医院、连云港市第二人民医院、连云港市东方医院、连云港市妇幼保健院、连云港市第四人民医院、解放军第一四九医院,上述各定点医疗机构根据自身诊疗技术条件和医疗服务能力等实际情况,开展相适应病种。

四、结算标准及方式

根据日间手术临床路径和标准化诊疗方案,结合近年来我市医疗费用实际水平以及省制定的指导价格,制定我市城镇基本医疗保险部分病种日间手术结算标准(见附件)。日间手术结算标准包含从患者入院,接受规范化诊疗后出院,整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、病理检查、护理以及术后随访等各种费用。定点医疗机构日间手术实际发生医疗费用在结算标准内的按标准结算,超过标准部分由定点医疗机构承担。

根据省文件精神,从切实保障参保人员待遇保障水平出发,参保职工、参保居民采用日间手术治疗的,按结算标准个人分别负担20%和30%,医保基金分别支付80%和70%患者完成治疗后,医疗费用实行即时结算,只需交纳个人现金支付部分,医保基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行按实结算。定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入日间手术结算管理,不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用,并上传日间手术的医药费用明细数据,以便相关管理部门统计分析和审核使用。

参加公务员医疗补助的参保人员个人负担部分由公务员医疗补助基金补助50%。

个人负担部分不计入大病保险和公务员二次补助范围。

五、医疗服务管理

(一)完善协议管理

医疗保险经办机构要将日间手术按病种付费纳入协议管理之中,同时医患双方要签订日间手术治疗专项协议,明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。

(二)医疗管理

定点医疗机构要按照协议提供医疗服务,严格执行病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程。要严格设立日间手术准入制度,定点医疗机构应对日间手术时间、术前检查、病房护理和术后随访,以及患者身体状况和收治医生等有明确的要求,制定日间手术病人因故不能当日出院后续处理办法。进行日间手术的病人,应有专用病室和专职医护人员负责接待和处置,按照住院病人记录要求完成病志和记录等项工作。

各定点医疗机构要进一步优化重组医疗服务流程,形成高效率的管理和运作系统,积极开展日间手术,从而加快住院病床周转,缩短住院天数,把尽可能多的住院床位让给疑难重症病人,实现病床资源的最大利用效率,方便患者就医,减轻患者的经济负担。

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释,自2015年2月1日实施。各县可参照执行,赣榆区在行政区划调整过渡阶段参照县管理体制执行。

附件:《连云港市城镇基本医疗保险部分病种日间手术结算标准》


附:

连云港市城镇基本医疗保险部分病种日间手术结算标准


病种编码

项目名称

结算标准(元)

说明

三级医院

二级医院

71

日间手术病种

710000001

血栓性外痔(血栓性外痔切除术)

3700

3220

指硬膜外麻醉

710000002

结、直肠息肉(大肠息肉摘除术)

3850

3350

指硬膜外麻醉

710000003

乳腺纤维腺瘤(乳腺肿物切除术)

3550

3090

指局部浸润麻醉

710000004

老年性白内障(白内障超声乳化摘除术)

4740

4340

指表面麻醉,含晶体1500

710000005

斜视(眼外肌移位术)

3040

2650

指局部浸润麻醉

710000005-a

斜视(眼外肌移位术)

4150

3610

指全麻

710000006

声带良性肿物(息肉、小结)(经直达喉镜喉肿物切除术)

3190

2780

指局麻单侧

710000006-a

5880

5120

指全麻单侧

710000007

耳前瘘管(耳前瘘管切除术)

1120

980

指局部浸润麻醉

710000007-a

3850

3350

指全麻

710000008

包茎、包皮过长反复感染(包皮环切术)

1350

1180

指局部浸润麻醉

710000009

膀胱及尿道结石(经尿道膀胱碎石取石术)

3500

3050

指硬膜外麻醉

710000009-a

膀胱及尿道结石(膀胱镜尿道镜检查术)

2100

1830

指硬膜外麻醉

710000010

慢性尿滞留(膀胱穿刺造瘘术)

2070

1800

指局部浸润麻醉

710000011

不复杂的输尿管结石(输尿管镜下钬激光碎石术)

5700

4960

指局部浸润麻醉

710000012

腹股沟疝(腹股沟疝修补术)

5480

5030

指成人全麻,含补片2000

710000012-a

腹股沟疝(腹股沟疝修补术)

3230

2810

指小儿全麻


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