关于印发连云港市医疗机构依法执业专项整治行动实施方案的通知
各县区卫健委、社会事业局，委属各医疗机构，市卫生监督所：
为贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规，加强医疗机构法治建设，增强医疗机构及其医务人员依法执业意识，强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，保障人民群众权益。根据国家卫生健康委《关于开展2022年度全国民营医院专项巡查行动的通知》（国卫医函〔2022〕45号）、省卫健委《关于印发江苏省医疗机构依法执业专项整治行动实施方案的通知》要求，结合我市实际，制定了《连云港市医疗机构依法执业专项整治行动实施方案》。现将方案印发给你们，请认真组织实施。
联系人：王国强，联系电话：18705130655。
投诉举报电话：0518—85820189，线索征集邮箱：lygwjwhfb@163.com。
连云港市卫生健康委员会
2022年5月9日
连云港市医疗机构依法执业专项整治行动实施方案
为贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规，加强医疗机构法治建设，增强医疗机构及医务人员依法执业意识，提高依法执业水平，整顿和规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，制订本实施方案。
一、工作目标
围绕社会关注热点，坚持以问题为导向，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，加强对医疗机构执业行为的监督检查，依法依规严肃查处违法违规行为，引导医疗机构端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，推动公立医疗机构和民营医疗机构共同实现高质量发展。
二、整治范围
全市各级各类医疗机构，重点是二级以上民营医院以及50张床位以上民营医院。
三、工作内容
工作内容主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控4个方面15条：
（一）医疗机构规范设置情况。
1.医疗机构命名。
检查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。
检查对象：医疗机构执业证书、医疗机构网站和医疗机构悬挂的标牌。
具体项目：（1）医疗机构名称是否符合规定；（2）医疗机构使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。
2.医疗机构诊疗科目设置情况。
检查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。
检查对象：医疗机构管理部门、内部科室。
具体项目：（1）医疗机构实际执业地址与登记地址是否一致；（2）医疗机构实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）是否存在对外出租科室的情形。
3.医疗机构设备设施情况。
检查方式：实地查看、线索追踪。
检查对象：医疗机构管理部门、内部科室。
具体项目：（1）医疗机构实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；（2）医疗机构是否对照机构基本标准配备相应的设备设施、相关设备是否可用。
（二）医疗机构规范执业情况。
4.人员资质情况。
检查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。
检查对象：医疗机构管理部门、内部科室。
具体项目：抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情况。
5.医疗技术临床应用情况。
检查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。
检查对象：医疗机构管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。
具体项目：（1）医疗机构是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；（2）医疗机构是否开展或者变相开展禁止类技术临床应用；（3）医疗机构是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4）医疗机构是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；（5）医疗机构是否组织或者参与实施非法采供卵、代孕等行为。
6.药品器械情况。
检查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。
检查对象：医疗机构内部科室、药房、病历资料、收费项目、医疗机构患者。
具体项目：（1）医疗机构是否存在以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品。（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；（3）毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。
7.服务行为情况。
检查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。
检查对象：门诊及住院病历资料、收费项目、技术目录、医疗机构患者。
具体项目：（1）医疗机构是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医疗机构是否存在伪造医疗文书或票据的行为；（3）医疗机构是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；（4）医疗机构服务项目与实际开展服务是否一致；（5）医疗机构是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）医疗机构运行管理情况。
8.制度建设情况。
检查方式：资料审查、病历核查。
检查对象：医疗机构管理部门、处方资料、病历资料。
具体项目：（1）医疗机构是否建立医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；（2）医疗机构是否建立医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3）医疗机构是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。
9.医疗机构感染管理情况。
检查方式：实地查看、资料审查。
检查对象：医疗机构管理部门、相关科室。
具体项目：（1）医疗机构是否按规定设立或者指定分管医疗机构感染管理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医疗机构感染防控是否符合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医疗机构感染防控是否符合规范。
10.院务公开情况。
检查方式：实地查看。
检查对象：院务公开材料。
具体项目：（1）院务公开材料是否包括医疗机构基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。
11.互联网诊疗情况。
检查方式：实地查看、网络检索、资料审查。
检查对象：医疗机构管理部门、互联网医院系统。
具体项目：（1）互联网医院是否与省互联网医疗服务监管系统进行对接；（2）是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；（3）是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；（4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣传情况。
检查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。
检查对象：医疗机构管理部门、内部科室、医疗机构网站（含公众号、微博、APP等）。
具体项目：（1）医疗机构在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；（2）医疗机构在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。
13.行风建设情况。
检查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。
检查对象：医疗机构管理部门、内部科室、医疗机构患者。
具体项目：（1）医疗机构是否按照《医疗机构及其从业人员九项准则》建立医疗机构行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包的现象；（3）医疗机构是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。
（四）医疗机构新冠肺炎疫情常态化防控工作情况。
14.发热门诊设置情况。
检查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。
检查对象：发热门诊。
具体项目：（1）发热门诊是否符合“三区两通道”要求；（2）发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；（3）抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。
15.疫情常态化防控情况。
检查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。
检查对象：发热门诊、门诊部、内部科室、医疗机构管理部门。
具体项目：（1）医疗机构是否存在违规接诊发热患者的情况；（2）医疗机构工作人员是否按照要求规范使用防护装备；（3）消毒用品是否按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎堆聚集现象；（5）住院患者是否持核酸阴性证明住院；（6）陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；（7）医疗机构工作人员是否定期核酸检测和日常健康监测等；（8）医疗机构诊室和病房是否开窗通风或者设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）医疗机构是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。
四、工作步骤
第一阶段：组织部署阶段（2022年5月）
各县区卫健委、委属医疗机构及市卫生监督所要结合“公立医院高质量发展促进行动”、“民营医院管理年”和医疗乱象专项治理等工作，明确医疗机构依法执业专项整治工作安排，制定本地区或本单位医疗机构专项整治行动实施方案，设立线索收集平台、邮箱或者电话并向社会公布，并于2022年5月15日前将实施方案报送市卫生健康委医政处。
第二阶段：全面自查，认真落实整改（2022年5-7月）
各级各类医疗机构对照法律法规要求，全面开展依法执业自查，对发现的问题和风险点即知即改，对自查发现严重问题且无法解决的，要主动歇业整改或注销机构并向属地卫生健康行政部门报告。
第三阶段：重点抽查，依法严肃查处违法违规行为（2022年7-11月）
各县区卫健委及各有关单位要组建工作组，结合医疗机构自查情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行检查，采取听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现存在违法违规行为的，应依法依规严肃查处。此次专项检查要重点对辖区内二级以上民营医院和50张床位以上民营医院进行全覆盖，公立医疗机构和其他民营医疗机构抽查比例不少于50%。
市卫健委对委直属医疗机构、二级以上民营医疗机构进行监督检查，并采用“四不两直”的方式对各地专项整治工作开展情况进行抽查，特别是对群众举报线索处理、既往交办任务完成情况进行检查。
第四阶段：总结交流阶段（2022年12月-2023年2月）
各县区卫健委、委属医疗机构及市卫生监督所对专项整治工作进行总结，通报发现的典型案例，提炼工作经验，并于2022年11月30日前向我委医政处报送2022年度专项整治工作总结和各级各类医疗机构专项整治问题统计表以及处理情况汇总表（详见附件）。我委将适时对专项整治工作情况进行通报。
五、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导
各县区卫健委及各有关单位要充分认识专项整治行动对于保障人民群众健康权益，促进各级医疗机构有序发展的重要意义，要切实加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，确保此次专项整治工作落到实处、取得实效。本次专项整治行动采取医疗机构全面自查、属地卫生健康行政部门随机抽查、省市级督查等方式。各地、各单位要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依纪依法依规严肃问责。
（二）聚焦突出问题，做到立行立改
各级各类医疗机构要切实落实依法执业主体责任，认真对照相关法律法规，全面开展依法执业情况自查和整改。各级卫生健康行政部门及其监督执法机构要认真落实监管责任，结合辖区实际，坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，着力推动问题整改，建立整改台账，坚持边查边改、立行立改。
（三）严肃检查纪律，确保工作成效。
各地、各单位要加强对检查工作组成员的遴选和培训，加强检查员队伍建设和培训，严明检查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守检查工作制度和纪律要求。检查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。检查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。
（四）做好经验总结，探索长效机制。
各县区卫健委及各有关单位要对专项整治工作进行总结，不断规范督查检查工作程序，完善督查检查工作制度和工作机制，将督查检查工作和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步推动公立医疗机构和民营医疗机构共同实现高质量发展。
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