外伤住院医保结算政策

一 、明确外伤住院申报范围

参保人员意外伤害是指参保人员在日常工作、生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。

根据《中华人民共和国社会保险法》下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)在境外就医的；？？

二、这些外伤，医保不能直接结算

1.有明确第三方责任：交通事故、帮工致伤、他人过错等导致的外伤，医保不予直接结算，需根据事故责任认定书、司法部门判决书或调解书等确定责任比例，如果第三方为全责，则医疗费用由第三人全部负担；如果第三方与本人均有责任，可携带事故责任认定书、判决书或调解书、就诊材料，到医保经办窗口申请手工报销；

2.宾馆、商场、银行、车站、机场、体育场馆、娱乐场所等经营场所、公共场所的经营者、管理者或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。

3.工伤相关：工作时间、工作场所内因工受伤，或上下班途中符合工伤认定情形的，需先申请工伤保险，不能直接使用医保结算。

4.其他情形：境外就医产生的医疗费用、应当由公共卫生经费负担的、非定点医疗机构就医的（急诊除外），医保不予报销。

三、常见避坑提醒（重中之重，必看！）

很多人因不懂政策，在医保结算时踩坑，不仅没报成费用，还可能涉嫌违规，以下误区一定要避开：

误区1：故意隐瞒第三方责任，谎称自己不慎受伤，用医保结算。—— 属于骗保行为，会被追回医保基金、处以罚款等行政处罚，严重者将承担法律责任；

误区2：工伤不走工伤保险，用医保结算。—— 违规且无法正常报销，还会影响工伤保险待遇申领；

虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

温馨提示：

医保基金是全体参保人的“救命钱”，守护医保基金安全，是每个人的责任和义务。外伤就医时，请务必如实填报外伤原因，遵守医保政策规定，不隐瞒、不造假。

如你在外伤医保结算过程中有疑问，可拨打医保咨询热线12393，或前往参保地医保经办机构咨询，我们将竭诚为你解答，助力你顺利享受医保待遇！

愿大家平安顺遂、远离意外，合理使用医保权益，共同守护医保基金安全！