《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》解读

医保支付改革是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为贯彻落实国家和省文件精神，经市政府研究同意，市政府办公室正式印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》。《实施方案》解读如下：

一、指导思想

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府健康连云港建设部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式，同时实行精细化管理，确保医保基金安全和使用效益，确保参保者基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、主要目标

到2018年，我市按病种付费的病种数达到200种以上；到2020年，我市按病种付费的病种数达到300种以上，按项目付费占比明显下降。

三、基本原则

《实施方案》明确了进一步深化医保支付方式改革的四个原则：一是保障基本。这是基本医保制度定位决定的。二是建立机制。建立医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。三是精准测算。综合考虑医疗机构服务能力变化、医疗成本变化，合理确定总额控制指标和各种付费方式定额标准。四是统筹联动。注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。

四、主要任务

包括5个方面内容：

第一，完善医保付费总额控制。一是完善总额控制办法。提高总额控制指标的科学性、合理性和约束性。逐步扩大范围、鼓励中医药发展。二是合理确定总额控制指标。通过集体谈判协商，合理确定协议定点医疗机构、医联体年度总额控制目标。适当向基层医疗机构、儿童专科医疗机构等倾斜。三是健全激励约束机制。明确了医疗机构结余留用、合理超支补偿、自身费用列支规则，严格控制政策外个人负担。四是推行医联体总额控制付费方式。支持从具体医疗机构的总额付费向紧密型医疗联合体总额付费逐步转变。

第二，重点推进按病种付费。下一步的工作方向是扩大范围与完善机制，同时探索开展其他形式的付费方式。一是扩大实施范围。坚持“成熟一个纳入一个，稳步扩大”的原则，鼓励医疗机构主动申报本院适宜病种实施按病种付费。二是强化基础建设。推行电子结算方式。三是科学确定付费标准。明确动态调整时间、盈亏处理办法和参保人员负担比例等。

第三，鼓励有条件的地区试点探索疾病诊断相关分组、病种分值、点数法付费。

第四，开展门诊统筹按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围，支持中医药发展。到2020年，当期用于门诊保障的统筹基金占当年城乡居民医保基金收入30%左右。

第五，推行按床日付费。明确对具有“住院周期较长、日均费用较稳定”特点的精神病看护、安宁疗护、医疗康复医疗方式推行按床日付费，同时对实施效果进行考核评估。

《实施方案》主要明确了以下七个方面的配套措施：

一是完善医保支付政策。明确基本医保重点保障的内容和不予支付的范围，以及待遇政策调整坚持的原则等。

二是建立健全谈判机制。强调建立多部门参与的会商机制、健全医保经办机构与定点医疗机构谈判机制。

三是强化医疗服务行为监管。明确监管范围、监管方式方法，提出全面监管、延伸监管、协同监管的要求。

四是稳妥推进医疗服务价格改革。强化政策衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众基本医疗费用负担总体不增加。

五是深化医疗卫生领域机制建设。建立健全医疗资源配置调控等体制机制，规范实施临床路径管理。

六是合力推进分级诊疗体系建设。运用医保支付政策杠杆引导基层首诊、分级诊疗。

七是支持家庭医生签约服务。将符合规定的家庭医生签约服务纳入医保支付范围，明晰各方责任。

关联阅读：《市政府办公室印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案的通知》