海州：158支家医团队打造15分钟便捷健康服务圈

初秋清晨，天色微亮。江苏省连云港市孔望山社区卫生服务中心家庭医生李桂芳背起随访包，走进茗馨花园小区，敲开92岁脑卒中后遗症患者张大爷的家门。测血糖、量血压、评估肢体康复情况，针对老人血糖偏高问题讲解慢病管理要点——这是李桂芳每月两次的固定上门随访，也是海州区家庭医生团队扎根社区、守护群众健康的一个缩影。

目前，海州区已建成39个社区家庭医生工作室，覆盖10家社区卫生服务中心，由全科医生、护士、公卫人员、药师等1134名基层医务工作者组建158支家医团队，部分点位实现“一社区一工作室”网格化布局，全力打造15分钟便捷健康服务圈。

清晨六点半，距家医工作室正式开放还有半小时，李桂芳已提前到岗整理诊疗器械。社区老年人习惯早起，每逢家医服务日，居民早早等候在门口。团队全员到岗后，一站式便民健康服务有序展开：利用居民晨起空腹时段开展血压血糖检测，解读体检报告，提供精细化用药指导、家医签约续约和居家康复科普，保障体检数据精准有效。接待完现场居民，李桂芳及时完善电子健康档案，随即赶回中心坐诊。

门诊间隙，团队还要针对重病特殊患者研讨照护方案。辖区晚期肿瘤患者王大爷选择居家安宁疗护，家庭医生团队结合患者身体状况和家属心理状态，定制个性化居家照护计划，定期上门护理、营养指导，做好压疮感染预防，同步开展心理疏导，给予生命末期温情守护。

暮色降临，送走最后一名就诊群众，李桂芳还要梳理当日台账，更新居民健康档案，规划次日入户随访和门诊接诊清单。

李桂芳的日常，是孔望山社区卫生服务中心家庭医生履职履约的生动写照。该中心服务辖区4.5万余人，覆盖11个社区，8支家庭医生团队承担起5000余名65岁及以上老年人的健康管理重任。各社区工作室开放前，团队提前电话预约重点人群；对高龄、残疾、慢病卧床等行动不便群众，开展入户体检、上门随访，同步做好健康宣教和签约续约，服务内容涵盖重点人群规范随访、指标检测、体检报告解读、中医康复转诊引导等，让群众在家门口享受到便捷医疗卫生服务。

近年来，海州区持续深耕家庭医生签约服务，推动服务阵地下沉社区，织密基层健康服务网络。部分企业设立专属工作室，实行错峰固定坐诊，兼顾现场服务与预约上门服务，不断提升群众签约知晓率和获得感。下一步，海州区将进一步完善阵地与信息化建设，推动家庭医生签约服务从“签而有约”迈向“约而有感”，让家庭医生真正成为群众身边触手可及的健康“守门人”。